Association Belge des Syndicats Médicaux

Erreurs : nouveaux types

Nouveaux types d’erreurs médicamenteuses possibles

 

L’utilisation des prescriptions électroniques peut engendrer de nouveaux types d’erreurs médicamenteuses auxquels les prescripteurs doivent être attentifs, comme l’erreur de sélection à partir d’un menu déroulant.

 

Selon un article publié en 2018 dans la revue scientifique « American Journal of Health-System Pharmacy », l'utilisation des prescriptions électroniques réduit le taux global d'erreurs médicamenteuses survenant lors de la prescription, telles que les erreurs de dosage, de posologie, de fréquence, de voie d'administration, ainsi que les erreurs liées à des interactions médicamenteuses. Le problème de lisibilité de certaines écritures est également ainsi réglé. Cependant, l'utilisation de la prescription électronique peut également conduire à d'autres erreurs telles qu'une mauvaise sélection de médicaments à partir des menus déroulants. En Belgique, il a en outre été rapporté que des posologies pré-encodées dans les programmes informatiques des médecins pouvaient parfois amener des confusions.

 

L'AFMPS a récemment été interpellée par un pharmacien au sujet d'une erreur, interceptée en officine, lors de la prescription électronique de Clexane.

 

La prescription électronique mentionnait Clexane 12000 IU anti-Xa (120 mg)/0,8 ml. L'indication était inconnue. Ayant un doute sur le dosage, le pharmacien a contacté le prescripteur qui avait en fait sélectionné par erreur, dans le menu déroulant, une autre présentation à 0,8 ml par seringue du médicament, plus concentrée. La correspondance unités-mg-ml est vraie pour les « petits » dosages (par exemple 2000 IU-20mg-0,2ml ; 4000 IU-40mg-0,4ml) mais ne l'est plus pour les deux dosages les plus concentrés. Ainsi, des seringues pré-remplies de 0,8 ml peuvent contenir 8000 ou 12000 IU, et des seringues pré-remplies de 1 ml peuvent contenir 10000 ou 15000 IU.

 

En vue de réduire ce type d'erreurs, l'AFMPS demande aux prescripteurs d'être particulièrement attentifs lors de la sélection de données à partir des menus déroulants des systèmes informatiques, de rester vigilants lors de la saisie semi-automatique de données (fonctionnalité qui trace des informations introduites récemment et propose de les réutiliser automatiquement) et de vérifier la posologie prescrite.

 

En cas de doute, par exemple sur la nature du médicament prescrit ou sur le dosage préconisé, le pharmacien en réfère au médecin prescripteur.

 

Les erreurs médicamenteuses réelles ou potentielles, avec ou sans effet indésirable, peuvent être notifiées à l'AFMPS qui évaluera la cause de l'erreur et, si possible, la manière d'éviter que cette erreur se reproduise.

 

Vous trouverez plus d'information sur le site web de l'AFMPS.

 

Source : Mediquality

Date de publication: 22/04/2019