Association Belge des Syndicats Médicaux

Rapport d'activités 2017

Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM) de l'INAMI a constaté que les dispensateurs de soins avaient attesté indûment environ 7,5 millions d'EUR à l'assurance soins de santé. C'est ce qui ressort des enquêtes de contrôle que le service d'inspection a achevées en 2017. Au-delà des contrôles classiques, l'INAMI mise de plus en plus sur la prévention des prestations superflues. Les courriers de sensibilisation aux dispensateurs de soins et le suivi des fraudeurs notoires ont clairement un impact positif.

Les dispensateurs de soins ont facturé 7.413.383 EUR de trop à l'assurance soins de santé

Le service d'inspection de l'INAMI (SECM) a constaté près d'un million d'infractions au cours des 585 enquêtes de contrôle clôturées en 2017. Cela représente quelque 7,5 millions d'EUR. Depuis lors, les dispensateurs de soins de santé concernés ont déjà remboursé volontairement 3,4 millions d'EUR. C'est ce qui ressort du rapport annuel du SECM.

Soulignons que les 259 actions de contrôle initiées par le SECM ont rapporté 5,5 millions d'EUR sur les 7,5 millions d'EUR en question. Les 326 enquêtes de contrôle menées suite aux signalements externes ont rapporté un peu moins de 2 millions d'EUR. L'impact des enquêtes de contrôle ouvertes à l'initiative du SECM même est dû à l'analyse de risques ciblée, à l'établissement de priorités stratégiques et à l'approche nationale des actions de contrôle.

Monitoring cardiaque ambulatoire contrôlé à l'échelle nationale : les médecins ont facturé 1,5 million d'EUR de trop à l'assurance soins de santé. Or, les données de facturation du 1er juin 2015 au 30 novembre 2017 révèlent que la moitié des hôpitaux belges n'ont pas attesté les codes selon les conditions de la nomenclature. Au total, ils ont attesté plus de 1,5 million d'EUR de trop. Presque tous les hôpitaux ont coopéré de manière constructive à cette enquête et sont prêts à rembourser. La moitié du montant a d'ailleurs entre-temps été remboursée.

Orthèses lombo-sacrées : la sensibilisation évite les infractions et les dépenses inutiles. Pour promouvoir une prescription efficace, le SECM a contacté quelque 400 spécialistes et autant de médecins généralistes lors d'un projet d'évaluation en avril 2017. Le service d'inspection a rappelé les dispensateurs de soin aux indications correctes pour la prescription des orthèses lombo-sacrées et à l'importance d'une prescription de qualité. Depuis lors, les médecins généralistes et les spécialistes ont visiblement déjà modifié leur comportement en matière de prescription. De juin à décembre 2017, le nombre d'ordonnances a diminué de 3.137 orthèses et les dépenses pour l'assurance soins de santé de 1.624.000 EUR.

Les fraudeurs font l'objet d'une surveillance plus étroite

Dans 97 des 585 enquêtes de contrôle clôturées, un total de 5.025.755 EUR de fraude a été constaté. Sur ce total, les dispensateurs de soins n'ont remboursé que 1.846.508 EUR sur base volontaire, soit 25 %. C'est peu en comparaison avec les enquêtes non frauduleuses : en moyenne, les dispensateurs remboursent volontairement 95 % de ce qu'ils attestent de trop. Toutefois, les enquêtes de contrôle parmi les fraudeurs ont un effet dissuasif : dans l'année suivant le constat de la fraude, ils attestent ensemble à l'assurance soins de santé plus de 5 millions d'EUR en moins. Le SECM surveillera de près les données de facturation des fraudeurs. S'ils ne modifient pas leur comportement en matière de facturation, l'inspection rouvrira une enquête de contrôle.

​Rapport d'activités 2017

 

Source: communiqué de presse de l'INAMI

Date de publication: 27/09/2018