Association Belge des Syndicats Médicaux

Cadre légal

La liberté de fixation des honoraires médicaux est déjà fortement encadrée en Belgique. Vous découvrirez dans cette rubrique les règles actuelles et le projet de loi "Onkelinx"

Etat de la situation sur la fixation des honoraires médicaux

 

« Suppléments » d’honoraires ?

Cette dénomination, volontairement péjorative, est abusivement utilisée. Il est plus correct de parler d’honoraires non conventionnés ou libres.

Historiquement, les honoraires conventionnés ont été fixés à un niveau relativement bas, permettant à l’assurance maladie invalidité d’en assumer le remboursement et d’assurer ainsi l’accès aux soins pour tous, en ce compris les plus démunis. Les médecins conventionnés bénéficient d’ailleurs d’un « statut social » censé compenser leur « modération d’honoraires » en les aidant à se constituer une pension.

Cependant, si le système des accords médico-mutualistes a permis de maintenir, par la négociation, ce système de solidarité et d’accès aux soins de qualité pour tous, dans des limites budgétairement supportables pour les finances publiques, au niveau du médecin individuel, le mode de fixation des honoraires pose question, et notamment :

  • Absence d’« évolution barémique » ou d’adéquation à la fonction

Les honoraires INAMI sont fixés pour tous les médecins, quelle que soit leur ancienneté dans la profession, leur degré de formation ou de compétence, voire leur fonction ou leur responsabilité au sein du service ou de l’hôpital : assistant, chef de service, ou spécialiste très pointu dans un domaine, tous sont honorés au même niveau – sans espoir d’amélioration dans le temps.

 

  • Indexation incomplète des prestations entraînant un décalage grandissant avec le coût de la vie et les frais réels supportés par les honoraires.

Dans un but louable de maîtrise du budget des soins de santé, l’index accordés aux honoraires médicaux ne profite que (très partiellement) aux médecins individuels : en effet le pourcentage d’index accordé finalement aux honoraires résulte de calculs tenant compte du « trend », déduction faite des moyens nécessaires au financement de « nouvelles initiatives », et régulièrement de budgets utilisés à la revalorisation de prestations insuffisamment honorées.  À titre d’exemple parmi beaucoup d’autres, on se souviendra que les honoraires des spécialistes ont été bloqués 3 années consécutives pour permettre que les consultations des généralistes agréés arrivent à leur niveau.  

 

Liberté d’honoraires très surveillée – Petit rappel de la situation

 

Le médecin a droit à des honoraires ou à des rémunérations forfaitaires pour les prestations qu'il a fournies. Ces honoraires et rémunérations sont délimités librement dans le respect de la déontologie :

A.R. n°78 relatif à l’exercice des professions des soins de santé - Article 15 :

Sans préjudice des dispositions de l'article 18, § 2 ([1]), les praticiens visés aux articles 2, § 1er, 3, 4 et 21noviesdecies ([2]) ont droit, dans le respect des règles de la déontologie, à des honoraires ou des rémunérations forfaitaires, pour les prestations qu'ils ont fournies.

Sans préjudice de l'application des taux éventuellement fixés par ou en vertu de la loi ou prévus par des statuts ou par des conventions auxquelles les praticiens ont adhéré, ceux-ci fixent librement le montant de leurs honoraires, sous réserve de la compétence, en cas de contestation, de l'Ordre dont ils relèvent ou des tribunaux.

Selon le Code de déontologie, le médecin peut tenir compte de l'importance des prestations fournies, de la situation économique du patient, de sa propre notoriété et des circonstances particulières éventuelles. Il ne peut refuser à son patient ou à ses représentants des explications au sujet du montant de ses honoraires. Enfin, la demande d'honoraires manifestement excessifs constitue un manquement à la probité et à la discrétion.

Code de déontologie, article 71 :

Le médecin fait preuve de modération et de discrétion dans la fixation des honoraires relatifs à ses prestations. Dans ces limites, il peut tenir compte de l'importance des prestations fournies, de la situation économique du patient, de sa propre notoriété et des circonstances particulières éventuelles. Il ne refusera pas au malade ou à ses représentants, des explications au sujet du montant des honoraires relatifs à ses prestations.


 

Code de déontologie, article 78 :

La réclamation d'honoraires manifestement excessifs constitue un manquement à la probité et à la discrétion et peut, sans préjudice du pouvoir des conseils provinciaux d'arbitrer les contestations relatives aux honoraires, entraîner l'application d'une sanction disciplinaire.

Le médecin est tenu d’informer son patient sur les honoraires qui lui seront demandés.

Loi relative aux droits du patient – Article 7, § 1er : Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de santé et son évolution probable. [...]

Article 8, § 1er : Le patient a le droit de consentir librement à toute intervention du praticien professionnel moyennant information préalable. [...]

Article 8, § 2 : Les informations fournies au patient, en vue de la manifestation de son consentement visé au § 1er, concernent l'objectif, la nature, le degré d'urgence, la durée, la fréquence, les contre-indications, effets secondaires et risques inhérents à l'intervention et pertinents pour le patient, les soins de suivi, les alternatives possibles et les répercussions financières. [...]

L’obligation d’information est soutenue dans les hôpitaux par diverses mesures :

Loi sur les hôpitaux, art. 153 :

Le gestionnaire prend les dispositions nécessaires pour que les patients puissent consulter la liste mentionnant, d'une part, les médecins hospitaliers qui se sont engagés à appliquer les tarifs de l'engagement et, d'autre part, les médecins hospitaliers qui ne se sont pas engagés à appliquer les tarifs de l'engagement.

Loi AMI, art. 50, § 3bis :

Les tarifs qui découlent de la nomenclature (tarifs INAMI) sont les honoraires maximums qui peuvent être demandés pour les prestations dispensées dans le cadre des consultations à l'hôpital si, préalablement, le bénéficiaire n'a pas été expressément informé par l'établissement hospitalier sur l'adhésion ou non aux accords du dispensateur de soins au moment où les soins sont dispensés.

Arrêté royal du 17 juin 2004 concernant la déclaration d’admission à l’hôpital

En cas d’hospitalisation « classique » comme « de jour », une déclaration d'admission doit être soumise à la signature du patient ou de son représentant légal, au plus tard au début de l'admission. Cette déclaration doit être conforme aux différents modèles (hôpital général, hôpital psychiatrique, hospitalisation de jour) imposés par l’arrêté royal.

  • Le patient doit y indiquer avec précision s'il souhaite ou non être soigné au tarif de l'engagement et quel type de chambre il choisit.
  • Le patient accepte expressément, s’il veut être soigné au tarif de l’engagement, que le libre choix du médecin peut être limité.
  • Le gestionnaire de l'hôpital est tenu, dans la déclaration d'admission, d'indiquer en pourcentage ou en euros, le montant, par rapport aux tarifs de la convention, appliqué par les médecins lors de la fixation des suppléments. Il peut préciser, dans les cas où cela n'est pas imposé légalement, qu'il s'agit d'un montant maximum.
  • Le financement de l’hôpital est subordonné au respect, par l’hôpital, des dispositions légales concernant l’information du patient (LH, art. 120)

 

Exceptions à la liberté d'honoraires pour tous les médecins (conventionnés ou non) :

Œ         Dans un service de garde organisé, les tarifs de l'AMI sont toujours les tarifs maximums appliqués, même par les médecins non conventionnés.

Loi coordonnée du 14 juillet 94 sur l’assurance obligatoire soins de santé - Article 35, § 1er, alinéa 4 : Les tarifs découlant de la nomenclature constituent pour tous les praticiens de l'art de guérir, le maximum des honoraires pouvant être exigés pour les prestations fournies dans le cadre d'un service de garde organisé.

         Pour la biologie clinique ou l’imagerie médicale dispensée à l'hôpital, aucun supplément ne peut être demandé, même par les médecins non conventionnés, en ce qui concerne les honoraires forfaitaires.

Loi coordonnée du 14 juillet 94 sur l’assurance obligatoire soins de santé - Article 57, § 6 : aucun montant ne peut être mis à charge des bénéficiaires pour des prestations couvertes par le ou les honoraires forfaitaires visés au §1er. ([3])

Loi sur les hôpitaux, art. 152 [anc.138], §7 - Les médecins visés aux §§ 1er(médecins conventionnés) , 2 (médecins non conventionnés) et 4 (en l’absence d’un accord médico-mut.), ne peuvent appliquer de suppléments pour les honoraires forfaitaires payables par admission et/ou par journée d'hospitalisation relatifs aux prestations de biologie clinique ou d'imagerie médicale.

Ž         Pour l’application du tiers payant, dans les situations où il n’est ni interdit ni obligatoire (c’est-à-dire les actes techniques en ambulatoire), le médecin est tenu de respecter les conditions tarifaires telles que décrites dans l'accord médico-mutualiste pour les prestations pour lesquelles il demande le tiers payant.

 

À l’hôpital

  • Le gestionnaire et le Conseil médical se portent garants du fait que tous les patients visés au § 1er ([4]) pourront être soignés aux tarifs de l'accord. Le gestionnaire, après concertation avec le Conseil médical, prend les initiatives nécessaires à cette fin et en informe le conseil médical. (LH, art. 152, § 3)
  • Les médecins, conventionnés ou non, peuvent demander des honoraires s'écartant des tarifs de l'accord, dans la mesure où des tarifs maximaux sont fixés par la Réglementation générale de l’hôpital, et cet élément doit, avant son application, être communiqué par le Gestionnaire à la Commission paritaire médecins-hôpitaux et, par le biais de l'INAMI, aux mutuelles. (LH, art. 152, § 6)
  • En cas d’admission d’un enfant accompagné par un parent (nous n’entrerons pas ici dans tous les détails), un document séparé doit être soumis à la signature des parents en même temps que la déclaration d’admission. Ce document souligne la possibilité d’offrir une hospitalisation aux tarifs de l’accord. Le parent accompagnant peut, dans ce document renoncer à cette possibilité et choisir expressément une chambre individuelle. En l’absence de ce document dûment signé, les tarifs applicables sont ceux de l’accord médico-mutualiste (LH, art. 152, § 8)

 

  • Deux situations sont prévues par l’article 152 [anc. 138] de la loi sur les hôpitaux :

-          Il y a un accord médico-mutualiste :

  1. Les médecins hospitaliers conventionnés :
  • doivent appliquer les tarifs de l’accord :

ü        dans les chambres de deux patients ou dans les chambres communes

ü        pour les patients séjournant en chambre individuelle dans les quatre cas suivants :

  • état de santé du patient ou conditions techniques de l’examen, du traitement ou de la surveillance nécessitant un séjour en chambre individuelle ;
  • nécessité du service ou non-disponibilité de lits en chambre de deux lits ou chambre commune ;
  • admission dans une unité de soins intensifs ou de soins urgents, indépendamment de la volonté du patient et pour la durée du séjour du patient dans une telle unité.
  • lorsque l'admission concerne un enfant accompagné par un parent sauf demande expresse des parents exprimée dans un document ad hoc (annexe 6 de la déclaration d’admission).

ü        Ces dispositions sont d’application également en hospitalisation de jour, pour les prestations définies par le Roi (cf. A.R. du 29 septembre 2002 exécutant l’article 138 de la Loi sur les Hôpitaux) : il s’agit

  • de prestations donnant doit aux forfaits « A, B, C, D et de deux pseudo-codes donnant droit au maxi-forfait en hospitalisation de jour oncologique » d’une part
  • et d’autre part, des codes INAMI retenus pour l’identification de l’hospitalisation de jour réalisée (Liste A, annexe 3, point6, A.R. 25.04.2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux.
  • La Loi du 13.12.2006 ajoute cependant la possibilité pour le Roi de définir les catégories de patients à l’égard desquels les honoraires conventionnés doivent être respectés pour toutes les prestations lors d’une hospitalisation de jour dans une chambre à deux lits ou plus.
  • Hors les cas cités ci-dessus, peuvent fixer librement leurs honoraires pour les patients en chambre individuelle, dans le respect des dispositions légales de communication des suppléments aux patients, et de la réglementation générale de l’hôpital.
  1. Les médecins « conventionnés partiels »

La loi (Loi sur les hôpitaux ; loi INAMI) ne fait pas de distinction entre les conventionnés et les conventionnés partiels.

Les médecins qui ont limité leur adhésion à l’accord selon un horaire précis, doivent donc suivre le schéma « médecins conventionnés » ci-dessus pour leurs patients hospitalisés.

  1. Les médecins non conventionnés :
  • doivent faire connaître leur refus de l’accord au gestionnaire, qui à son tour en informe le Conseil médical et les organismes assureurs ;
  • peuvent fixer librement leurs honoraires dans la mesure où des maxima sont fixés par la réglementation générale, et que ces maxima sont respectés par ces médecins.

ü        Ces maxima doivent, avant leur application, être communiqués par le gestionnaire de l’hôpital à la Commission paritaire médecin-hôpitaux, et aux mutuelles via l’INAMI.

ü        quel que soit le type de chambre, sauf exceptions ci-dessous ;

ü        y compris en hospitalisation de jour, pour les prestations définies dans l’A.R. du 29.09.2002, sauf exceptions ci-dessous.

  • Ne peuvent pas fixer librement leurs honoraires pour les patients hospitalisés en chambre à deux lits ou chambre commune :

ü        Si les patients se trouvent dans une des situations suivantes :

a)      état de santé du patient ou conditions techniques de l’examen, du traitement ou de la surveillance nécessitant un séjour en chambre individuelle ;

a)                                   nécessité du service ou non-disponibilité de lits en chambre de deux lits ou chambre commune ;

b)                                   admission dans une unité de soins intensifs ou de soins urgents, indépendamment de la volonté du patient et pour la durée du séjour du patient dans une telle unité.

c)          lorsque l'admission concerne un enfant accompagné par un parent sauf demande expresse des parents exprimée dans un document ad hoc (annexe 6 de la déclaration d’admission)

ü        pour les catégories suivantes de « patients protégés » hospitalisés dans des chambres de deux patients ou des chambres communes (A.R. 29.09.2002 portant exécution de l’article 138 de la loi sur les hôpitaux) :

  • les bénéficiaires de l’intervention majorée de l’assurance, ainsi que les personnes à leur charge : VIPO, OMNIO ; bénéficiaires du revenu d'intégration, d’un secours du CPAS, d'un revenu garanti aux personnes âgées, d’allocations de handicapés ; enfants atteints d'une incapacité physique ou mentale d'au moins 66 p.c. ; chômeurs de longue durée  ) ;
  • les enfants qui remplissent les conditions médicales pour obtenir le droit aux allocations familiales majorées
  • les bénéficiaires d’une intervention de l'INAMI pour le matériel d'incontinence
  • les patients admis dans un service Sp (soins palliatifs), et ceux qui reçoivent l’intervention forfaitaire octroyée aux patients « palliatifs » à domicile ;
  • les malades chroniques bénéficiaires d'une allocation forfaitaire INAMI.

 

-          Il n’y a pas d’accord médico-mutualiste :

S’il n’y a pas d’accord en vigueur, les médecins sont tous non conventionnés et doivent se référer aux règles applicables aux médecins non conventionnés dans le cas où un accord serait en vigueur :

ü        Liberté d’honoraire dans le respect des maxima prévus dans la réglementation générale

ü        Honoraires INAMI (servant de base au remboursement) pour les patients des 4 catégories reprises ci-dessus hospitalisés en chambre à deux lits ou commune : donc état de santé, non-disponibilité de lits, soins intensifs et soins urgents, enfants accompagnés.

ü        Honoraires INAMI également pour les « patients protégés » (cf. supra)



[1] est interdite toute convention quelconque conclue entre les praticiens, soit entre ces praticiens et des tiers, notamment des fabricants de produits pharmaceutiques ou des fournisseurs d’appareils médicaux ou de prothèses, lorsque cette convention est en rapport avec leur profession et tend à procurer à l’un ou à l’autre quelque gain ou profit direct ou indirect.

Dans le cadre de leur profession, il est interdit aux praticiens visés à l'alinéa 1er, de solliciter ou d'accepter, directement ou indirectement, des primes, avantages, invitations, ou l'hospitalité offerts ou octroyés par d'autres professionnels ou par des tiers.

[2] C’est-à-dire les médecins, les dentistes, les pharmaciens, et les sages-femmes

[3] Art. 57, §1er : L’intervention dans les prestations de biologie clinique telles qu’elles sont précisées par le Roi, est fixée par hôpital pour les bénéficiaires hospitalisés, sur base soit d’un honoraire forfaitaire payé par journée d’hospitalisation soit d’un honoraire forfaitaire par admission, soit sur la base de ces deux honoraires forfaitaires.

Le Roi peut toutefois stipuler que les prestations pour lesquelles l’honoraire forfaitaire est d’application ne sont honorées par l’honoraire forfaitaire que pour une partie à déterminer par Lui.

[4] C.à.d. les patients admis dans des chambres de deux patients ou dans des chambres communes et les patients assimilés (état de santé nécessitant une chambre individuelle, non disponibilité de lits, soins intensifs)

Date de publication: 18/08/2013