Association Belge des Syndicats Médicaux

M.B. 5/10/2017 - A.R. du 18/9/2017 portant modification de l'arrêté royal du 18 septembre 2015 portant exécution de l'article 53, § 1er de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, relatif au régime du tiers payant

Dans le Moniteur belge du 5 octobre 2017, une modification de l’AR relatif au régime du tiers payant a été publiée.

 

Cet AR restructure tout d’abord les trois différentes catégories de régime de tiers payant, à savoir le tiers payant obligatoire, le tiers payant facultatif et l’interdiction d’appliquer le tiers payant. Par la suite, d’autres adaptations de fond auront également lieu.

 

Le tiers payant est notamment obligatoire pour l'intervention de l'assurance dans le prix de la journée d'entretien et les prestations y assimilées. On y retrouve toutes les clarifications en la matière. Il faut donc comprendre ce qui suit :

 

1.         l'intervention de l'assurance dans le montant par admission et le montant par jour dans un établissement hospitalier;

 

2.         les montants alloués en application de l'article 4 de la convention nationale conclue entre les établissements hospitaliers et les organismes assureurs pour le maxi-forfait, le forfait hospitalisation de jour, le forfait salle de plâtre, les forfaits douleur chronique et pour la manipulation d'un cathéter à chambre ;

 

3.         le montant accordé en application de l'article 2, § 4, de la convention nationale conclue entre les établissements psychiatriques et les organismes assureurs;

 

4.         les frais attestés à la suite de soins urgents qui justifient une admission dans un lit d'hôpital et/ou à la suite de l'administration d'un médicament ou de sang/d'un produit sanguin labile par perfusion intraveineuse. 

 

Par prestations de santé dispensées pendant une hospitalisation, on entend les prestations dispensées dans les situations énoncées à l'alinéa précédent.

 

La visite en hôpital psychiatrique par un médecin généraliste sur demande motivée du médecin hospitalier spécialiste en psychiatrie (code 109045, 109060 et 109082) est également obligatoire.

 

En outre, les audiciens, opticiens, bandagistes et orthopédistes sont encouragés à appliquer le tiers payant, à la demande du patient.

 

 

Vous trouverez ci-dessous l’Arrêté royal portant modification de l'arrêté royal du 18 septembre 2015 portant exécution de l'article 53, § 1er de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, relatif au régime du tiers payant 



PHILIPPE, Roi des Belges,

A tous, présents et à venir, Salut.
Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 53, § 1er, alinéa 13, modifié en dernier lieu par la loi du 17 juillet 2015 portant des dispositions diverses en matière de santé;
Vu l'arrêté royal du 18 septembre 2015 portant exécution de l'article 53, § 1er de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, relatif au régime du tiers payant;
Vu le règlement du 29 décembre 1986 pris en exécution de l'arrêté royal du 10 octobre 1986 portant exécution de l'article 34quater, alinéa 4, de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité;
Vu l'avis de la Commission de contrôle budgétaire, donné le 14 septembre 2016;
Vu l'avis du Comité de l'assurance soins de santé, donné le 19 septembre 2016;
Vu l'avis de l'inspecteur des Finances, donné le 25 novembre 2016;
Vu l'accord du Ministre du Budget, donné le 10 février 2017;
Vu l'analyse d'impact de la réglementation réalisée conformément aux articles 6 et 7 de la loi du 15 décembre 2013 portant des dispositions diverses en matière de simplification administrative;
Vu l'avis 61.798/2/V du Conseil d'Etat, donné le 16 août 2016, en application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 2°, des lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973;
Sur la proposition de la Ministre des Affaires sociales, et de l'avis des Ministres qui en ont délibéré en Conseil,
Nous avons arrêté et arrêtons :
Article 1er. Dans l'article 3, § 1er, de l'arrêté royal du 18 septembre 2015 portant exécution de l'article 53, § 1er de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, relatif au régime du tiers payant, l'alinéa 2 est remplacé par ce qui suit :
"En ce qui concerne les prestations octroyées par un médecin généraliste à un bénéficiaire dont il gère le dossier médical global, l'obligation mentionnée à l'alinéa précédent est remplie par la vérification de l'identité du bénéficiaire au moment de l'ouverture du dossier médical global, telle que visée à l'article 5 ou 8 de l'arrêté royal du 25 juillet 2014 fixant les conditions et les règles selon lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités paie des honoraires aux médecins généralistes pour la gestion du dossier médical global, d'une part, et au moment de la prolongation du dossier médical global, telle que visée à l'article 9 du même arrêté, d'autre part. »
Art. 2. Dans le chapitre V du même arrêté, il est inséré une section 1re, comportant les articles 6 et 7, rédigée comme suit :
« Section 1re. - Tiers payant obligatoire »
Art. 3. L'article 6 du même arrêté est complété par deux alinéas, rédigés comme suit :
"On entend par « l'intervention de l'assurance dans le prix de la journée d'entretien et les prestations y assimilées » :
1) l'intervention de l'assurance dans le montant par admission et le montant par jour dans un établissement hospitalier;
2) les montants alloués en application de l'article 4 de la convention nationale conclue entre les établissements hospitaliers et les organismes assureurs pour le maxi-forfait, le forfait hospitalisation de jour, le forfait salle de plâtre, les forfaits douleur chronique et pour la manipulation d'un cathéter à chambre;
3) le montant accordé en application de l'article 2, § 4, de la convention nationale conclue entre les établissements psychiatriques et les organismes assureurs;
4) les frais attestés à la suite de soins urgents qui justifient une admission dans un lit d'hôpital et/ou à la suite de l'administration d'un médicament ou de sang/d'un produit sanguin labile par perfusion intraveineuse.
Par « prestations de santé dispensées pendant une hospitalisation » on entend les prestations dispensées dans les situations énoncées à l'alinéa précédent. »
Art. 4. Dans le même arrêté, le chapitre VI est remplacé par une section 2, insérée dans le chapitre V, comportant l'article 8, rédigée comme suit :
« Section 2. - Tiers payant obligatoire à la demande du bénéficiaire ».
Art. 5. L'intitulé du chapitre VII du même arrêté, qui devient le chapitre VI, est remplacé par ce qui suit :
« Chapitre VI. - Prestations de santé pour lesquelles l'application du régime du tiers payant est facultative »
Art. 6. A l'article 9 du même arrêté, les modifications suivantes sont apportées :
1° l'alinéa 1er est remplacé par ce qui suit :
« Le régime du tiers payant peut, selon les modalités telles qu'elles sont fixées dans une décision séparée de la commission de conventions ou d'accords compétente ou, lorsqu'il s'agit de dispensateurs de soins sans commission de conventions ou d'accords, par le Comité de l'assurance par voie de règlement visé à l' article 22, 11° de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, toujours être appliqué pour l'intervention de l'assurance dans le coût de toutes les prestations de santé. »
2° quatre alinéas rédigés comme suit sont insérés entre l'alinéa 1er et l'alinéa 2:
"Sans préjudice de l'alinéa précédent, le dispensateur de soins est exhorté à appliquer le régime du tiers payant pour les prestations de santé visées aux articles 27, 28, § 8, 29, 30 et 31 de l'annexe à l'arrêté royal précité du 14 septembre 1984 et ce si le bénéficiaire le demande.
La date d'entrée en vigueur des modalités visées à l'alinéa 1er est fixée par la commission concernée ou par le Comité de l'assurance lorsqu'il fixe ces modalités.
Ces modalités s'imposent aux dispensateurs de soins de la catégorie concernée, qu'ils aient ou non adhéré à la convention ou l'accord visé à l'article 42 ou 50 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994.
Elles sont publiées sous forme d'avis au Moniteur belge et restent d'application jusqu'à ce que d'autres modalités soient convenues."
3° l'alinéa 2, qui devient l'alinéa 6, est abrogé.
4° à l'alinéa 3, qui devient l'alinéa 7, est abrogé.
5° l'alinéa 4, qui devient l'alinéa 8, est abrogé.
6° l'alinéa 5, qui devient l'alinéa 9, est abrogé.
Art. 7. Dans le même arrêté, il est inséré un chapitre VII, rédigé comme suit :
« Chapitre VII. - Prestations de santé pour lesquelles l'application du régime du tiers payant est interdite.
Section 1re. - Interdiction
Art. 9/1. Par dérogation à l'article 9, l'application du régime du tiers payant est, sous réserve des articles 6, 7 et 8, interdit pour le paiement de l'intervention de l'assurance :
1° dans le coût de toutes les prestations de santé visées au chapitre II de l'annexe à l'arrêté royal précité du 14 septembre 1984 ;
2° dans les frais de déplacement fixés conformément à l'article 50 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994;
3° dans le coût des prestations de santé mentionnées sous les numéros 0401-301011 et 0404-301033 à l'article 5, § 2, de l'annexe à l'arrêté royal précité du 14 septembre 1984 ;
4° dans le coût des prestations de santé mentionnées sous les numéros de code repris sous la rubrique « TRAITEMENTS PREVENTIFS » figurant à l'article 5, § 2, de l'annexe à l'arrêté royal précité du 14 septembre 1984 ;
5° dans le coût des prestations de santé dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés, mentionnées sous l'intitulé "Soins conservateurs" à l'article 5, § 2, de l'annexe à l'arrêté royal précité du 14 septembre 1984 ;
6° dans le coût des prestations de santé dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés, mentionnées sous l'intitulé "Radiographies" à l'article 5, § 2, de l'annexe à l'arrêté royal précité du 14 septembre 1984 ;
7° dans le coût des prestations de santé visées au chapitre X de l'annexe à l'arrêté royal précité du 14 septembre 1984, qui sont réalisées à l'école.
Section 2. - Situations d'exception
Art. 9/2. Les dispositions de l'article 9/1 ne sont cependant pas d'application lorsque ces prestations de santé ont été dispensées :
1° dans le cadre d'un accord visé à l'article 52 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994;
2° dans des centres de santé mentale, dans des centres de planning familial et d'information sexuelle et dans des centres d'accueil pour toxicomanes;
3° dans des établissements spécialisés dans les soins aux enfants, aux personnes âgées ou aux handicapés;
4° à des bénéficiaires qui décèdent en cours de traitement ou qui se trouvent dans un état comateux;
5° à des bénéficiaires qui se trouvent dans une situation financière individuelle occasionnelle de détresse, sauf en cas de prestations de santé mentionnées à l'article 5, § 2 de l'annexe à l'arrêté royal précité du 14 septembre 1984;
6° aux bénéficiaires de l'intervention majorée, visés à l'article 37, § 19 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994;
7° à des titulaires et aux personnes à leur charge qui sont dispensés de l'obligation de cotisation conformément à l'article 134 de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, parce que les revenus annuels bruts imposables de leur ménage ne sont pas supérieurs au montant visé à l'article 14, § 1er, 3° de la loi du 26 mai 2002 concernant le droit à l'intégration sociale;
8° à des bénéficiaires qui sont pour l'application de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités en chômage contrôlé, qui ont depuis au moins six mois la qualité de chômeur complet au sens de la réglementation relative au chômage, et qui au sens de cette dernière réglementation ont la qualité de travailleur ayant charge de famille ou d'isolé, ainsi que les personnes qui sont à leur charge;
9° à des bénéficiaires qui remplissent les conditions médico-sociales pour obtenir le droit aux allocations familiales majorées conformément à l'article 47 de la loi générale du 19 décembre 1939 relative aux allocations familiales et les personnes qui sont à leur charge;
10° à des bénéficiaires du statut affection chronique, visé à l'article 37vicies/1 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994;
11° à des patients palliatifs au sens de l'article 7octies, § 2, 1° à 5°, de l'arrêté royal du 23 mars 1982 portant fixation de l'intervention personnelle des bénéficiaires ou de l'intervention de l'assurance soins de santé dans les honoraires pour certaines prestations.
L'application du régime du tiers payant n'est pas non plus interdite lorsque les prestations sont fournies dans le cadre d'un service de garde organisé visé à l'article 28 de la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l'exercice des professions des soins de santé ou d'un service de garde de médecine générale organisé conformément à la section II du chapitre II de l'arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes. »
Art. 8. L'article 2 du règlement du 29 décembre 1986 pris en exécution de l'arrêté royal du 10 octobre 1986 portant exécution de l'article 34quater, alinéa 4, de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, modifié par le règlement du 17 mars 2014, est abrogé.
Art. 9. Le ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent arrêté.
Donné à Bruxelles, le 18 septembre 2017.
PHILIPPE
Par le Roi :
La Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique,
M. DE BLOCK