Association Belge des Syndicats Médicaux

M.B. 10/11/2015 - Circulaire ministérielle du 15/10/2015 relative à l'arrêté royal du 21 février 2014 déterminant les activités mentionnées à l'article 21quinquies, § 1er, a), b) et c). 1. Il s'agit désormais de l'article 46, § 1er, 1°, 2° et 3° de la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l'exercice des professions des soins de santé de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé que le secouriste-ambulancier peut réaliser et fixant les modalités d'exécution de ces activités afférentes à la fonction de secouriste-ambulancier, adressée aux organes de gestion des hôpitaux, des services ambulanciers, des secouristes-ambulanciers, des infirmiers et des médecins

15 OCTOBRE 2015. - Circulaire ministérielle relative à l'arrêté royal du 21 février 2014 déterminant les activités mentionnées à l'article 21quinquies, § 1er, a), b) et c). 1. Il s'agit désormais de l'article 46, § 1er, 1°, 2° et 3° de la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l'exercice des professions des soins de santé de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé que le secouriste-ambulancier peut réaliser et fixant les modalités d'exécution de ces activités afférentes à la fonction de secouriste-ambulancier, adressée aux organes de gestion des hôpitaux, des services ambulanciers, des secouristes-ambulanciers, des infirmiers et des médecins

Introduction
La liste des activités qu'un secouriste-ambulancier peut réaliser et les modalités d'exécution de ces activités, est déterminée dans l'arrêté royal du 21 février 2014 déterminant les activités mentionnées à l'article 21quinquies, § 1er, a), b) et c) de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé que le secouriste-ambulancier peut réaliser et fixant les modalités d'exécution de ces activités afférentes à la fonction de secouriste-ambulancier (ci-après « A.R. du 21 février 2014 »).
Après la publication de l' A.R. du 21 février 2014, il a été constaté que des explications complémentaires sur l'interprétation de cet arrêté sont nécessaires dans le cadre de la pratique au quotidient.
Cette circulaire donne donc un éclaircissement au sujet de l' A.R. du 21 février 2014 et est basé sur l'avis 2014/02 de la Commission Technique de l'Art Infirmier.


1. Champ d'application
1.1. L'Aide Médicale Urgente
Le chapitre 6 de la loi relative à l'exercice des professions de soins de santé, coordonnée le 10 mai 2015 (ci-après « loi coordonnée »), et l'A.R. du 21 février 2014 sont d'application pour les secouristes-ambulanciers qui exécutent leur fonction dans le cadre de la Loi relative à l'Aide Médicale Urgente (AMU), c'est à dire en exécution d'une réquisition par le Centre de Secours 112.
Les actes prévus dans l'A.R. du 21 février 2014 peuvent être exécutés par les secouristes-ambulanciers qui sont réquisitionnés par le Centre de Secours 112. C'est le cas pour les missions de routine des services ambulanciers `112', lors des appels pour renfort du Plan d'intervention médicale (PIM), et lors des mises en place d'ambulances agréées lors des manifestations à risque pour lesquelles la commission provinciale d'aide médicale urgente a rendu un avis positif.
Les secouristes-ambulanciers qui fonctionnent en dehors du cadre de l'AMU, ne sont donc pas autorisés à exécuter ces actes.
Il ne suffit donc pas d'avoir le badge d'AMU, le secouriste-ambulancier doit participer à une mission 112 pour être autorisé à les poser.
Les ambulanciers qui fonctionnent hors du réseau 112 ne sont pas reconnus par cette législation. Le `Transport des patients' (non urgent donc) est reconnu comme profession paramédicale dans le cadre de la loi coordonnée. C'est cette autre législation qui règle la compétence des ambulanciers hors des services 112. Jusqu'à présent il n'y a pas d'arrêtés d'exécution de cette partie de la loi coordonnée donc les actes ou la formation n'ont pas encore été définis.


1.2. L'art infirmier et les premiers soins
Le secouriste-ambulancier exécute sa fonction sous la supervision de l'infirmier et/ou du médecin.
Les actes autorisés au secouriste-ambulancier figurent aussi dans la liste des actes infirmiers.
Les actes qui ne sont pas inclus dans la liste d'une profession de soins de santé agréée, peuvent être exécutés par tout le monde. La réanimation de base (compressions cardiaques et bouche-à-bouche, basic life support) par exemple n'est pas mentionnée dans la liste pouvant être exécutée par les secouristes-ambulanciers ou des infirmiers car tout le monde peut la faire. Il va de soi que les professionnels agrées, eux, doivent pouvoir appliquer ces techniques. D'autre part, seuls les professionnels concernés sont compétents pour exécuter les actes figurant dans leur liste.
Un nombre de techniques de premiers soins peut et doit être appliqué par des secouristes. Il ne serait pas efficient ni souhaitable que les soins d'une simple plaie « de la vie quotidienne » soient réservés aux seuls infirmiers. Certaines personnes ont une certaine formation adaptée, par ex. les volontaires de la Croix Rouge, les secouristes industriels, les accompagnateurs de groupes de jeunes...
Arrêter une hémorragie, appliquer un bandage compressif, rincer et couvrir des plaies, les désinfecter sur place, rincer des brûlures, rincer à la solution physiologique pour évacuer une simple petite crasse de l'oeil font partie des premiers soins en général et peuvent être exécutés par tout le monde.
Il en est de même pour l'immobilisation : mettre en place des attelles pour immobiliser une fracture (éventuelle) et l'usage de moyens essentiels comme le collier cervical, la civière scoop, le matelas sous vide ou la planche d'extraction font partie des premiers soins et ne sont pas des actes médicaux réservés à une profession.
Les personnes qui exécutent ces actes sont évidemment supposées avoir la formation et l'expérience nécessaire, sinon elles peuvent être tenues responsables en cas de dommage.


1.3. Services de secours préventifs
Un nombre d'associations et d'organisations mettent en place des dispositifs médicaux préventifs pour la prise en charge des premiers soins lors de différentes manifestations. Ces actions préventives ne tombent pas sous la législation AMU.
Dans ce cadre, les secouristes peuvent procurer les premiers soins, comme mentionnés plus haut, mais ne peuvent pas exécuter les actes spécifiques des secouristes-ambulanciers (sauf s'ils sont aussi médecin ou infirmier). Les secouristes-ambulanciers qui assistent à ces actions préventives, ne sont pas autorisés à exécuter les actes de l'A.R. du 21 février 2014 parce qu'ils n'interviennent pas dans le cadre du système 112.
Au cas où on fait appel au Centre de Secours 112 pour l'assistance ou pour l'évacuation d'un patient, l'A.R. du 21 février 2014 est d'application dès l'arrivée de l'ambulance 112.
Pour les grands évènements la commission provinciale d'aide médicale urgente peut reconnaître à l'avance des ambulance(s) ou des Services Mobile d'Urgence et de Réanimation (SMUR) qui sont agréés par le Centre de Secours 112 pour la durée de la manifestation. Dès lors, ils effectuent leur mission sous la couverture du Centre de Secours 112 et la loi sur l'AMU est alors d'application.


1.4. Institutions de soins
La réglementation pour les secouristes-ambulanciers est, selon la loi coordonnée, valable pour les missions dans le cadre de l'AMU. Cette Loi n'est pas d'application dans les institutions de soins, donc pas pour les secouristes-ambulanciers qui sont employés dans les hôpitaux, les maisons de repos et de soins, les institutions pour les personnes handicapées etc. Dans ces circonstances, le secouriste-ambulancier ne participe pas aux missions 112 et ne peut légalement pas exécuter les actes de la liste.


2. Les actes des secouristes-ambulanciers
L'A.R. du 21 février 2014 définit la liste des actes autorisés aux secouristes-ambulanciers lors des missions 112.
Cette liste est reprise ci-après ainsi qu'une explication lorsque c'est nécessaire. Les éclaircissements sont chaque fois repris en italique.
2.1. Traitements
a) Système respiratoire :
- aspiration des voies aériennes supérieures;
- aspiration, en présence d'un médecin ou d'un infirmier, des patients ayant une voie respiratoire artificielle;
Une voie respiratoire artificielle est un masque laryngé, un tube endotrachéal ou une canule de trachéotomie. L'aspiration se passe ici au-delà du larynx et doit donc être faite de façon complètement stérile.
- surveillance de patients ayant une voie respiratoire artificielle;
- surveillance, en présence d'un médecin ou d'un infirmier, de patients bénéficiant d'une respiration assistée ou contrôlée;
Le secouriste-ambulancier ne transporte pas de façon autonome le patient avec un appareillage de ventilation mais peut surveiller temporairement un patient ventilé en attendant le transport tandis que le médecin ou l'infirmier s'occupent d'autres patients ou soins.
- réanimation cardio-pulmonaire (RCP) avec des moyens non-invasifs;
Ceci comprend : respiration avec un masque de poche, utilisation de canule de Guedel/canule de Mayo, utilisation du ballon de respiration.
- administration d'oxygène;
Le débit d'oxygène sera administré en fonction du patient, des moyens disponibles, tel que décrit dans l'ordre permanent, et d'abord en fonction de la puls-oxymétrie.
- aide à la réanimation cardio-pulmonaire avec moyens invasifs.


Dans cette liste d'actes, le terme « aide » implique que le secouriste-ambulancier aide le médecin et/ou l'infirmier à exécuter l'acte chez un patient et qu'il existe entre eux un contact visuel et verbal direct. L'exécution de l'acte en soi n'est pas faite par l'ambulancier mais reste de la compétence du médecin ou de l'infirmier. Le secouriste-ambulancier prend, prépare et présente le matériel nécessaire, tient le patient dans la position requise, exécute les directives de l'équipe SMUR comme demandé, fixe ou aide à fixer les matériaux insérés, élimine les déchets, range le matériel etc.
Lors de la réanimation cardio-pulmonaire avec moyens invasifs le secouriste-ambulancier aide le médecin/l'infirmier pour exécuter, entre autres, les techniques suivantes : intubation endotrachéale, placement du masque laryngé, défibrillation manuelle externe, application de techniques respiratoires mécaniques non invasives (par. ex. CPAP, BiPAP, Boussignac) et la ponction pleurale d'un pneumothorax sous tension.
L'utilisation du Défibrillateur Externe Automatisé (DEA) n'est pas un acte médical ou infirmier réservé mais est permise à tout secouriste, volontaire ou professionnel. Tout le monde peut utiliser un DEA.
b) Système circulatoire :
- aide au placement de cathéters intraveineux dans une veine périphérique ou dans un système porte sous-cutané ou par voie intra-osseuse ainsi qu'au prélèvement de sang;
- aide au placement d'une perfusion intraveineuse : préparation d'une ligne de perfusion sans médicament ajouté;
La préparation d'une perfusion comprend: prendre et présenter le matériel, connecter, purger et présenter la trousse de façon stérile et (aider à) fixer la perfusion.
- surveillance du patient ayant une perfusion intraveineuse périphérique à condition qu'il s'agisse d'une perfusion sans médication ajoutée, que la perfusion s'écoule sans aide technique durant le transport primaire du patient.
Les moyens techniques comprennent : les pousse-seringues, les pompes à perfusion et les appareils de surveillance ou de réglage électronique.
c) Administration de médicaments :
- préparation d'un médicament injectable simple, non stupéfiant, sans dilution et dans l'entièreté de son volume pour une administration par le médecin ou l'infirmier;
- administration de médicaments par voie orale ou par inhalation en présence d'un médecin ou d'un infirmier détenteur du titre professionnel particulier d'infirmier spécialisé en soins intensifs et d'urgence ou d'un infirmier titulaire d'un brevet valable de secouriste-ambulancier;
- administration de médicaments par voie orale ou par inhalation, sur prescription médicale formulée oralement, par le médecin de la fonction SMUR qui est envoyé par le système d'appel unifié pour prendre en charge le patient.
La prescription formulée oralement est définie dans l'A.R. du 18 juin 1990 portant fixation de la liste des actes infirmiers et peut être « communiquée par téléphone, radiophonie ou webcam », ce qui suffit pour l'application dans l'AMU. Lors de la prescription communiquée oralement par le médecin, à exécuter en présence du médecin, le praticien répète la prescription et avertit le médecin de son exécution.
Il est évident que la responsabilité pour le choix de la médication et de la délégation de l'administration demeure entièrement chez le médecin. Comme les secouristes-ambulanciers n'ont pas eu de formation en pharmacologie (y compris les contre-indications, les effets secondaires et les interactions des médicaments), une précaution maximale est à envisager lors de cette délégation.


2.2. Techniques particulières
a) Mobilisations et transport :
- l'installation et la surveillance d'un patient dans une position fonctionnelle avec support technique;
- le transport des patients visés à la loi du 8 juillet 1964 relative à l'aide médicale urgente.
Le « transport des patients nécessitant une surveillance constante » reste réservé aux infirmiers par l'A.R. du 18 juin 1990 et ne peut être effectué par le secouriste-ambulancier. Ce transport comprend le transport des patients sous monitoring, sous ventilation contrôlée ou des patients qui risquent des complications sévères en cours de route (par ex. le transport des patients pour coronarographie immédiate), des patients qui, à cause de leur pathologie, nécessitent une surveillance stricte etc.
Il est important que la personne qui fait la surveillance soit capable d'intervenir en cas de problèmes et de complications aigues. A ce jour, les infirmiers sont formés et entrainés pour ces interventions.
b) Sécurité physique :
- les mesures de prévention de lésions corporelles : moyens de contention, procédure d'isolement, prévention de chutes, surveillance ;
Le transport de patients psychiatriques, que ce soit dans le cadre d'une mesure de protection légale ou non, tombe sous l'utilisation des « moyens de contention, procédure d'isolement, prévention des chutes et surveillance ».
- les mesures de prévention des infections.
c) Activités de soins liées à l'établissement du diagnostic et du traitement :
- les mesures non-invasives et la transmission structurée de paramètres concernant les différentes fonctions biologiques;
Cet acte comprend les mesures non-invasives, y compris l'utilisation du tensiomètre (électronique ou non), et du pouls-oxymètre.
- L'aide à la manipulation d'appareils d'investigation des divers systèmes fonctionnels ;
La manipulation d'autres appareillages utilisés dans l'AMU, comme le monitoring multiparamètres et la prise de l'ECG, fait partie de la « manipulation d'appareils d'investigation et de traitement » qui est un acte infirmier. L'ambulancier peut aider le médecin ou l'infirmier à la préparation et l'exécution.
- Mesure de la glycémie par prélèvement de sang capillaire.


2.3. La grossesse, l'accouchement et les soins post-partum
L'exécution des actes susmentionnés durant la grossesse, l'accouchement et les soins post-partum, dans le cadre de la loi du 8 juillet 1964 relative à l'aide médicale urgente.
Habituellement, les actes ayant pour but de surveiller/réaliser la grossesse, l'accouchement et le post-partum sont réservés légalement aux médecins et aux sages-femmes. Mais cet article autorise les secouristes-ambulanciers à exécuter tous les soins requis par leur fonction aux femmes enceintes et accouchées dans le cadre de l'aide médicale urgente.


3. Les conditions de l'exécution
3.1. Sous contrôle
Le secouriste-ambulancier assiste le médecin ou l'infirmier, ou exécute sous leur contrôle le transport des personnes visées à la loi du 8 juillet 1964 relative à l'aide médicale urgente (la loi coordonnée, art. 66).
Même s'il en a la compétence légale, le secouriste-ambulancier ne peut exécuter les actes que s'il dispose de la formation, de la compétence et de l'expérience requise pour les effectuer d'une façon correcte et en toute sécurité pour le patient.


3.2. Ordre permanent
Le secouriste-ambulancier réalise tous ses actes sur la base d'un ordre permanent ; ce dernier est rédigé par un infirmier détenteur du titre professionnel particulier d'infirmier spécialisé en soins intensifs et d'urgence, attaché de façon permanente au service d'ambulance, sous la supervision et en coopération avec le médecin-chef d'une fonction de soins d'urgence spécialisée située dans le rayon de travail normal du service d'ambulance.
Un ordre permanent est un schéma de traitement écrit, établi préalablement par le médecin. On se réfère le cas échéant aux procédures. Le médecin indique dans l'ordre permanent les conditions dans lesquelles le secouriste-ambulancier peut réaliser ces actes. Le secouriste-ambulancier apprécie si ces conditions sont remplies et dans ce cas uniquement il exécute les actes prescrits.
Le secouriste-ambulancier arrive dans le plupart des cas chez le patient avant le médecin. L'AMU ne permet pas au médecin d'indiquer nominativement le patient avant l'intervention ; en plus, par définition, cette situation est urgente et justifie que l'ordre permanent soit exécuté sans individualisation préalable.
Un « infirmier attaché de façon permanente à un service d'ambulance » n'implique pas que l'infirmier soit employé à temps plein par le service d'ambulance mais bien que chaque service dispose d'un infirmier qui suit les ordres permanents ainsi que la formation des secouristes-ambulanciers avec une certaine stabilité et qui est accessible tant pour les ambulanciers que pour les tâches de gestion.
Le médecin-chef de service d'un service des urgences agréé prend en charge, avec son équipe médicale et infirmière, les patients transportés par les secouristes-ambulanciers. Ils ont donc une vue sur l'exécution et le résultat des ordres permanents. Ils peuvent recommander une correction des ordres permanents ou de la formation des secouristes-ambulanciers à l'infirmier attaché au service d'ambulance.


3.3. Procédure
Les actes exécutés par le secouriste-ambulancier seront réalisés sur base de procédures. Une procédure décrit le mode d'exécution d'une technique par les secouristes-ambulanciers d'un certain service d'ambulance.
Les procédures doivent être établies en coopération avec ou doivent être approuvées par l'infirmier et le médecin-chef de service responsable pour les ordres permanents. Elles doivent être établies dans les 2 ans à partir de l'entrée en vigueur de cette législation, donc au plus tard le 18 avril 2016.
Une procédure décrit le mode d'exécution qui est suivi par les secouristes-ambulanciers d'un certain service pour effectuer un acte correctement et en toute sécurité.
Une procédure doit contenir : le nom de la procédure, la définition de l'acte, le champ d'application, les indications, les contre-indications, les matériaux, la méthode, les points d'attention, l'observation et la fréquence. Pour l'appareillage s'y ajoutent l'installation, le fonctionnement/l'usage, le nettoyage et l'entretien, les problèmes techniques (première évaluation, solutions) et les données techniques.
L'ordre permanent confirme donc quels actes peut exécuter le secouriste-ambulancier, la procédure comment il doit les effectuer.


3.4. Réalisation et uniformité
A la demande du SPF Santé publique, le Conseil National des Secours Médicaux d'Urgence, qui représente tous les secteurs et les acteurs de cette discipline, élaborera et présentera un canevas national pour les ordres permanents et des exemples pour les procédures.
Il n'est donc pas nécessaire que les services commencent à rédiger ces textes à ce jour.
Nous conseillons aux services ambulanciers, aux infirmiers et aux médecins d'attendre le projet national des ordres permanents qu'ils peuvent, si besoin, adapter à leur situation locale.
Les projets de procédures seront développés en collaboration avec les centres de formation provinciaux pour les ambulanciers. Il va de soi qu'ils constitueront la base pour la formation et l'exercice de la profession de secouriste-ambulancier dans le futur.


4. Conclusion
Cette législation est un pas important pour la reconnaissance de la profession de secouriste-ambulancier.
Evidemment ce n'est pas une finalité mais la profession peut et doit se développer et s'approfondir.
Vous pouvez soumettre vos questions et remarques au SPF Santé publique qui les transmettra aux commissions et administrations concernées (www.health.belgium.be).
Bruxelles, le 15 octobre 2015.
La Ministre de la Santé publique,
Mme M. DE BLOCK