Association Belge des Syndicats Médicaux

« Médecine rémunérée à l’acte ou système forfaitaire : quel modèle conduit aux meilleurs soins ? » (Entretien croisé, 2/3)

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L'académicien Jan De Maeseneer (UGent) et le médecin Président honoraire de l’ABSyM, Marc Moens, se connaissent depuis 45 ans. Depuis l'époque où ils étaient étudiants, ils ont souvent des opinions diamétralement opposées en matière de santé. « Lorsque nous manifestions à l'université, Jan marchait symboliquement du côté gauche de la rue et moi du côté droit, » plaisante M. Moens. Aujourd'hui encore, ils débattent de façon vigoureuse, mais courtoise. MediQuality les a interrogés à trois reprises sur des thèmes d'actualité dans le domaine des soins de santé.

 

Aujourd'hui, nous abordons avec eux le thème « Médecine rémunérée à l'acte ou système forfaitaire : quel modèle conduit aux meilleurs soins ? »

 

J. De Maeseneer : « Notre maison médicale de Ledeberg applique un modèle de financement forfaitaire (un montant fixe par patient et par mois). De plus, tout le monde y est salarié. Pendant 40 ans, j'ai travaillé en étroite collaboration avec d'autres disciplines de soins, comme les travailleurs sociaux, les infirmières ou les promoteurs de santé. L'équipe garantissait des soins intégrés de grande qualité, où chaque prestataire accomplissait des tâches en fonction de ses compétences. La rémunération à l'acte ne stimule pas assez cette répartition logique des tâches et cette coopération. Chacun travaille dans son coin et se dit : si je ne le fais pas, quelqu'un d'autre le fera. »

 

« La médecine rémunérée à l'acte est réellement dépassée. Nous devons évoluer vers un financement plus intégré. Par exemple, le revenu d'un médecin généraliste pourrait être composé de 60% de somme forfaitaire et 30 % d'acte. Pour maximiser la qualité des soins, je lierais les derniers 10% à des objectifs de qualité. »

 

J. De Maeseneer : « La médecine rémunérée à l'acte est réellement dépassée. Chacun travaille dans son coin. »

 

M. Moens : « 25% des soins de première ligne sont déjà remboursés via des forfaits. Les 60% que Jan propose, cela va trop loin, selon moi. De tous les maux, il faut toujours essayer de choisir le moindre. Et pour moi, cela reste une médecine rémunérée à l'acte. Rémunérer les prestataires de soins en fonction de leurs prestations les motive. Cela les pousse à en faire un peu plus. À l'inverse, un salaire forfaitaire conduit à des prestataires plus paresseux. Que vous travailliez beaucoup ou pas, cela ne change rien à votre revenu. »

 

Un système forfaitaire génère-t-il des listes d'attente ?

 

J. De Maeseneer : « Non. Une rémunération intégrée ne conduit pas à la paresse. Les deux systèmes incitent suffisamment à la prise de responsabilité. En tant que médecin, vous avez également le devoir éthique d'aider les gens. »

 

M. Moens : « Dites-le à certains de mes proches qui vivent au Royaume-Uni. Là, si vous voulez consulter un médecin, vous devez d'abord passer devant un employé bourru à un guichet, puis c'est une infirmière encore plus bourrue qui vous reçoit. Ce n'est que lorsque vous êtes presque mort que vous pouvez peut-être voir un médecin. Ils font l'expérience directe des effets pernicieux d'un système forfaitaire. Les listes d'attente y sont endémiques. »

 

M. Moens : "Au Royaume-Uni, on ne parvient à voir un médecin que lorsqu'on est presque mort. »

 

« Plus près de nous aussi, on constate les inconvénients potentiels et même les dangers d'un système forfaitaire. À Liège, une fillette est décédée d'un virus méningococcique parce qu'un médecin de la maison médicale n'a pas jugé utile de rendre visite à l'enfant à son domicile. Au téléphone, sa mère avait pourtant signalé de la fièvre. Dans une telle  maison médicale, les médecins travaillent sur une base forfaitaire. Pourquoi feriez-vous quelque chose après 17 heures si vous êtes de toute façon payé ? Je sais qu'il s'agit d'un cas, mais si vous défendez un modèle dans lequel les médecins sont payés comme des fonctionnaires, vous contribuez à augmenter le risque de telles tragédies. »

 

J . De Maeseneer : « Je ne connais pas ce cas précis et ne peux donc pas faire de commentaire. Mais je doute que l'on puisse attribuer la passivité d'un médecin au système dans lequel il travaille. À mon avis, la volonté d'intervenir et de faire une visite à domicile n'a pas grand-chose à voir avec le fait qu'il y ait ou non une rémunération spécifique en retour. J'ai travaillé à la fois en étant rémunéré à l'acte et en maison médicale. Dans les deux modèles, j'ai rencontré des médecins motivés et d'autres qui l'étaient moins. La cause profonde de ce genre de drame réside davantage dans l'attitude répréhensible de certains médecins et leur incapacité à faire la distinction entre ce qui ‘cloche' et ce qui ‘ne cloche pas'. Dans ce cas, le médecin concerné aurait dû réagir à l'appel téléphonique de la mère. Mais cela relève, je pense, de la responsabilité individuelle et non de la façon dont quelqu'un est payé. »

 

J. De Maeseneer : « La volonté d'intervenir et de faire une visite à domicile n'a, je pense, pas grand-chose à voir avec le fait qu'il y ait une rémunération concrète en retour. »

 

Dr De Maeseneer, pourquoi ne pouvons-nous pas poursuivre le système de rémunération à l'acte ?

 

« La population vieillit, ce qui rend les besoins en soins plus complexes et chroniques. Fournir à un groupe croissant de personnes âgées des soins intégrés de qualité présuppose que des prestataires de santé collaborent de manière structurelle. Le système actuel rémunère trop peu pour la coopération, ce qui signifie que les professionnels travaillent encore régulièrement côte à côte. La vision globale fait souvent défaut et cela entraîne une perte d'informations importantes. Je plaide en faveur d'équipes de soins multidisciplinaires qui partagent entre elles les informations du dossier électronique, leur expertise et leurs connaissances, et abordent ainsi le patient dans sa globalité. Et des moments de concertation fixes permettent de rationaliser une répartition optimale des tâches. »

 

Stimuler la collaboration en l'ancrant structurellement et en la rémunérant. Êtes-vous d'accord avec cela, Docteur Moens ?

 

M. Moens : « Je ne veux pas me retrouver dans des organes consultatifs lourds où les gens parlent beaucoup et boivent du café, au détriment des soins aux patients. La concertation peut certainement être utile, mais si on l'institutionnalise, au bout d'un moment, tout le monde sera occupé à vérifier et à évaluer quels sont les meilleurs soins pour un patient x ou y, sans réellement apporter de soins. Ces dernières années, l'INAMI a expérimenté une application plus large des équipes de soins multidisciplinaires. On a investi 12 millions d'euros dans quelques projets, mais les résultats ont été négligeables. Le patient s'en ressent-il mieux ? Et en tirez-vous des bénéfices que vous pouvez ensuite investir ailleurs ? Ces questions restent ouvertes. Les patients ne sont pas non plus demandeurs de ce système. »

 

M. Moens : "Je ne veux pas me retrouver dans des organes consultatifs lourds où les gens discutent beaucoup et boivent du café, au détriment des soins aux patients. »

 

J. De Maeseneer : « La forfaitisation comme levier d'une coopération plus intensive, c'est pourtant l'avenir, Marc. En 2014, une majorité d'académiciens flamands et wallons ont soutenu, pour les soins de première ligne, une clé de répartition de 60% du revenu par patient, 30% de rémunération pour l'acte et 10% pour la qualité. Ce consensus a vu le jour dans le rapport ‘Together we change' (2015) auquel j'ai moi-même contribué. Mais dans le reste du monde aussi, les soins sont de plus en plus organisés sur la base de modèles de financement intégrés. »

 

M. Moens : « Dans votre monde, peut-être. Je pense qu'il s'agit surtout d'un concept idéologique, socialiste. Ces types de systèmes font fureur parce qu'ils sont bon marché. On constate en effet que le Royaume-Uni dépense beaucoup moins en soins de santé que la Belgique. Mais là, il faut attendre 2 à 3 ans pour une opération de la hanche. S'agit-il de soins qualitatifs ? »

 

Débat précédent : M. Moens: "Un médecin de haut niveau est libre de fixer son tarif." J. De Maeseneer: "Pas d'accord. Pourquoi un spécialiste devrait-il gagner davantage qu'un généraliste ?"

 

Prochain débat : « La réforme de la nomenclature et celle du financement des hôpitaux vont de pair. »

 

Auteur: Thomas Detombe

Source: MediQuality