Reconstructions mammaires par tissu autologue – L'INAMI conclut un accord

4/07/2016

Après de longues négociations menées avec tous les partenaires concernés, la Commission nationale médico-mutualiste (Médico-mut) a donné le feu vert aujourd’hui pour un meilleur remboursement de la reconstruction mammaire par tissu autologue après une mastectomie consécutive à un cancer ou à titre de prévention d'un cancer. 
Les suppléments dits d'esthétique sont absolument interdits et  la contribution personnelle du patient est revue à la baisse. 
Chaque année, près de 1500 femmes subissent ce type d'intervention. L'accord prévoit un meilleur remboursement de ces interventions, une meilleure transparence des coûts attestables et l'instauration de plusieurs exigences de qualité.

 

Pratique d'attestation des suppléments

Ces dernières années, il a été constaté que pour les reconstructions mammaires par tissu autologue, le 'sein chaud', des suppléments considérables ont été attestés. En sus des suppléments classiques, des suppléments dits d'esthétique ont été attestés y compris en chambres à deux lits. Il n'était pas exceptionnel que les femmes soient confrontées à des contributions personnelles atteignant parfois plus de 5.000 EUR. Par ailleurs, les chirurgiens plasticiens ont avancé que les honoraires étaient insuffisants.

Solution permettant d'améliorer l'accessibilité

  • Une interdiction de porter en compte des suppléments dits d'esthétique est instaurée.
  • Les honoraires remboursés pour les chirurgiens sont adaptés à la complexité et à la durée de l'intervention. La hausse s'élève à 75 %. Pour les prestations d'accompagnement comme le remodelage, des conditions de remboursement claires sont établies.
  • Aucun supplément ne peut être porté en compte pour les chambres à deux lits. Pour les chambres particulières, les suppléments, compte tenu de la hausse susmentionnée, sont plafonnés à 100 %.
  • Une plus grande transparence pour le patient :
    • il recevra un devis écrit au plus tard 7 jours avant l'intervention
    • il reçoit une brochure standardisée contenant toutes les informations nécessaires sur le consentement éclairé préalable
    • la limitation des avances à un montant de 1.250  euros.
  • Aucune pression ne peut être exercée pour augmenter les hospitalisations en chambre particulière. L'objectif de la convention est que 40 % des patients puissent être traités dans une chambre à deux lits (où absolument aucun supplément ne peut être attesté) et 60 % en chambre particulière pour laquelle des suppléments (mais pas d'esthétique) peuvent encore être attestés.

Qualité

  • Seuls les médecins spécialistes en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique porteurs d'une qualification particulière peuvent pratiquer l'intervention et uniquement dans des hôpitaux disposant d'une clinique du sein.
  • La décision d'exérèse et de reconstruction du sein est prise dans le cadre d'une concertation multidisciplinaire.a décision d'exérèse et de reconstruction du sein est prise dans le cadre d'une concertation multidisciplinaire.

Budget

L'impact financier de l’augmentation de l'intervention de l'assurance s'élève à 2,2 millions d'euros. Les interventions personnelles des patients sont diminuées d'un même montant. Les revenus des chirurgiens restent au même niveau. Le remboursement est revu à la hausse mais plus aucun supplément ne peut être porté en compte dans les chambres à deux lits. Les suppléments dits d'esthétique sont toujours interdits.

 

Entrée en vigueur

La convention sera inscrite à l'ordre du jour du Comité de l'assurance de l'INAMI dès que possible et elle sera ensuite soumise à l'approbation des hôpitaux.  La Commission nationale médico-mutualiste évaluera l'effet de la convention pour fin 2017.  Cette commission prendra connaissance de tous les litiges et de toutes les contestations.

 
Source: INAMI
Date de publication: 06/07/2016