Rapport d’activités 2015

En 2015, le Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM) de l'INAMI a constaté 1.225.585 infractions de dispensateurs de soins. Ceux-ci ont facturé à l'assurance soins de santé un montant excédentaire de 11.581.972 EUR. Infirmiers indépendants à domicile, spécialistes et hôpitaux forment le groupe de tête de ces dispensateurs de soins. 
Le rapport d'activités 2015 du SECM présente aussi le résultat des procédures mises en place pour récupérer ces montants facturés indûment à l’assurance soins de santé.

 

Davantage d’infractions constatées en 2015

Le nombre d’infractions constatées passe de 635.325 en 2014 à 1.225.585 en 2015.

 

Plusieurs facteurs expliquent cette augmentation :

  • la réorganisation interne du SECM a renforcé l'efficience du service d'inspection
  • davantage d’investissements dans le screening et l'analyse des données
  • une collaboration plus étroite entre les directions permet une pondération multidisciplinaire des résultats d'analyses. Ceci est déterminant pour définir les priorités et la stratégie des actions de contrôle
  • le SECM mène aussi des enquêtes thématiques dans le cadre desquelles il contrôle tous les dispensateurs de soins belges d'une même discipline au niveau d'une pratique professionnelle déterminée. Ce type d'approche livre plus rapidement des résultats d'enquête éloquents par rapport à des enquêtes individuelles de moindre envergure. De plus, les dispensateurs de soins estiment que ces contrôles sont plus objectifs.

Cette augmentation du nombre d’infractions constatées est à interpréter de manière prudente car il s’agit de données non standardisées : toutes les infractions n’ont pas le même impact sur le montant total des infractions constatées.

 

Au total, les infractions représentent un montant de 11.581.972 EUR que les dispensateurs de soins ont facturé en trop à l'assurance soins de santé :

  • 5.335.740 EUR ont été remboursés volontairement après avertissement. De plus en plus de dispensateurs de soins remboursent le montant facturé en trop, parce que nous le leur signalons plus rapidement et parce qu'ils estiment qu'une enquête thématique est plus objective qu'une enquête individuelle.
  • 1.243.606 EUR que le SECM veut sanctionner et récupérer via le transfert de dossiers au parquet, à l’auditorat du travail, au Service du contrôle administratif de l’INAMI, aux mutualités.
  • 5.002.626 EUR, pour lesquels le SECM lui-même entame des procédures internes de récupération (voir plus bas).

 

Dans les dossiers clôturés, la plupart des infractions étaient commises par :

  • des praticiens de l'art infirmier à domicile : 34 % des enquêtes
  • des médecins spécialistes : 13,5 %
  • des hôpitaux, des établissements, services ou centres de soins : 9,4 %.

Cette tendance se poursuit dans le cadre des dossiers entamés ou en cours en 2015.


Le SECM va entreprendre plusieurs actions :

  • Une sensibilisation des dispensateurs de soins quant à l'importance d'une attestation correcte au bénéfice d'une assurance soins de santé durable et accessible.
  • Des mesures structurelles :
    • Pour le secteur de l'art infirmier à domicile, le SECM souhaite contrôler de plus près l'application correcte de la réglementation en collaboration avec les fédérations professionnelles et les mutualités. Le SECM entend limiter le montant total des prestations attestables à un montant maximum par an. Au-delà d’un tel plafond, il est matériellement impossible de prodiguer des soins infirmiers de manière qualitative.
    • Pour les médecins spécialistes ayant déjà commis des infractions, le SECM prévoit des "contrôles a posteriori" pour vérifier s'ils ont entre-temps corrigé leur comportement en matière d'attestation de prestations.
    • Le SECM prévoit un audit des hôpitaux belges, et pourra proposer des mesures concrètes sur la base des résultats des analyses.

Récupération des montants facturés indûment à l’assurance soins de santé

Lorsque des dispensateurs de soins ne sont pas disposés à rembourser spontanément ce qu'ils ont attesté en trop, le SECM entame une procédure de récupération auprès des instances administratives compétentes de l’INAMI. Le rapport d'activités du SECM présente, pour chaque discipline, le montant total que ces instances ont, en 2015, prononcées à charge des dispensateurs de soins de ces disciplines. Ces décisions ne concernent donc généralement pas ces infractions pour 2015 mais plutôt des faits antérieurs.

Le Fonctionnaire dirigeant du SECM a contraint les dispensateurs de soins, qui n'ont pas remboursé spontanément les prestations attestées indûment ou qui ont commis des infractions plus lourdes, à rembourser un montant total de 1.604.457 EUR, auquel s'ajoutent 989.047 EUR d'amendes effectives et 511.978 EUR d'amendes avec sursis. Il s'agit d'une forte augmentation par rapport à 2014 : les remboursements totalisaient alors 664.533 EUR, les amendes effectives s'élevaient à 179.533 EUR et les amendes avec sursis se chiffraient à 56.759 EUR.

Cette augmentation s'explique par une augmentation du nombre d'infractions constatées, par l'extension des compétences décisionnelles du Fonctionnaire dirigeant et à l’augmentation du montant des amendes.

En 2015, la Chambre de première instance a imposé aux dispensateurs de soins de rembourser un montant total de 2.245.426 EUR, auquel s’ajoutent 186.381 EUR d'amendes effectives et 176.707 EUR d'amendes avec sursis. Il s’agit d’une légère baisse par rapport à 2014

La Chambre de recours avait alors réclamé aux dispensateurs de soins un montant total de 1.401.512 EUR, plus 42.271 EUR d'amendes effectives et 265.105 EUR d'amendes avec sursis.

 

Plus d'informations

Date de publication: 20/07/2016